Ernia

Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.
Se riscontri problemi nella visualizzazione dei caratteri, clicca qui.
Avvertenza
Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.

Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo.

I termini "visceri" e "viscere" (pluralia tantum) indicano in generale tutti gli organi contenuti in una delle cavità presenti in un organismo. Le cavità in questione sono tre, cerebrale, toracica e addominale, ma sono soggetti a erniarsi soltanto i visceri mobili o quelli colpiti da determinate patologie.

Un'ernia particolare è quella che si fa strada in corrispondenza della cicatrice di una pregressa ferita laparotomica; in questo caso si parla di laparocele o di ernia post-laparotomica (incisional hernia per gli autori di lingua inglese).

Ernia inguinale

Classificazionemodifica | modifica wikitesto

Ernia del disco

Rispetto alla dislocazione dei visceri, le ernie si distinguono in:

  • interne: quando lo spostamento avviene all'interno del corpo;
  • esterne: quando i visceri, infiltrandosi tra le strutture che compongono una parete (in particolare quella addominale), si dirigono verso l'esterno diventando evidenti.

Rispetto alle strutture interessate:

Ernie addominalimodifica | modifica wikitesto

Eziologia e patogenesimodifica | modifica wikitesto

Le ernie addominali possono essere divise in:

Nel meccanismo patogenetico dell'ernia è necessario che si verifichino due condizioni, una:

  • predisponente quale può essere una malformazione o una debolezza congenita della parete o un suo assottigliamento quale si può osservare nelle magrezze costituzionali, nell’età avanzata, in corso di gravidanza
  • scatenante dovuta all'aumento della pressione endo-addominale. Responsabili possono essere situazioni patologiche come l’ascite o la bronchite cronica (per i continui colpi di tosse) o la stipsi cronica, ma anche l'obesità, gli sforzi ripetuti o quelli eccessivi.
fig.1

Il prevalere dei fattori predisponenti o di quelli scatenanti determina la distinzione tra:

  • ernie da debolezza
  • ernie da sforzo.

In ogni caso i visceri mobili addominali, premendo contro le pareti che li contengono, possono impegnarsi in alcuni orifizi o canali anatomici che servono al passaggio di vasi, nervi o altre strutture e che sono presenti in determinate aree dette, per questo motivo, porte erniarie.
Aumenti di pressione intensi (sforzi) o reiterati sulle porte erniarie determinano un cedimento progressivo delle strutture parietali, e quindi anche del peritoneo parietale che riveste la cavità addominale, con formazione di una estroflessione sacciforme nella quale i visceri possono insinuarsi (fig.1).

Aumenti di pressione più modesti o occasionali possono determinare lo stesso effetto quando esercitati su aree indebolite.

Caratteristiche ed epidemiologiamodifica | modifica wikitesto

Ogni ernia è caratterizzata, secondo il modello patogenetico descritto, da:

  • Una porta attraverso la quale si fa strada e che la contraddistingue: ernia inguinale, crurale, ombelicale.
  • Un sacco costituito dal peritoneo parietale estroflesso e nel quale sono distinguibili un colletto (orifizio del sacco), un corpo ed un fondo. Il sacco, accrescendosi, si infiltra tra i vari strati che compongono la parete addominale fino a raggiungere il piano sottocutaneo.
  • Un contenuto rappresentato dal tipo di viscere mobile, più spesso intestino tenue ed epiploon, presente nel sacco.
    Questo contenuto abitualmente ha la proprietà di poter rientrare in cavità addominale, qualche volta no. In relazione a questa caratteristica è possibile distinguere le ernie in:
    • riducibili: quando il contenuto rientra in addome. Ciò può avvenire spontaneamente, nel passaggio dalla posizione eretta a quella supina, o mediante una delicata manovra di spremitura: per taxis. Le ernie riducibili vengono, a loro volta, distinte in:
      • contenibili: se la massa, una volta riposizionata in addome, vi rimane
      • incontenibili: quando i visceri ritornano immediatamente fuori al cambio di postura o al minimo sforzo, quale può essere un colpo di tosse.
    • irriducibili: quando non è possibile riportare in addome il contenuto . La irriducibilità di un'ernia è legata alla quantità eccessiva o alla voluminosità dei visceri erniati ma più spesso alle aderenze che si formano tra loro e con le pareti del sacco.

Si dicono permagne le ernie particolarmente voluminose ed irriducibili perché la quantità di intestino fuoruscito è talmente grande da aver perduto, come si dice, il diritto di domicilio in addome.

Le ernie assumono il nome dalla porta erniaria attraverso la quale si fanno strada:

  • Ernia inguinale. Si forma in regione inguinale. Predilige il sesso maschile e costituisce in assoluto l'ernia più frequente. Si riscontra nella prima infanzia (forma congenita) ma particolarmente nell'età adulta (ernia da sforzo) e nella vecchiaia (ernia da debolezza).
  • Ernia crurale. Si forma in regione crurale ed è la seconda in ordine di frequenza. Colpisce prevalentemente il sesso femminile a causa della conformazione del bacino.
  • Ernia ombelicale. Impegna l'ombelico. Si riscontra in entrambi i sessi e a tutte l'età. Molto frequente nelle persone obese ed in presenza di ascite.
  • Ernia epigastrica. Si forma lungo la linea alba.
  • Ernia semilunare. È detta ernia di Spigelio o ventrale laterale per la posizione che occupa di lato al muscolo retto nel punto in cui i vasi epigastrici incontrano la linea semilunare di Spigelio.
  • Ernia otturatoria. Si fa strada attraverso il forame otturatorio, alla radice della coscia.
  • Ernia lombare. Da non confondere con le ernie del disco a livello lombare. Se ne conoscono due varietà:

Sintomatologia e complicazionimodifica | modifica wikitesto

L’ernia ha una sintomatologia fastidiosa e a volte penosa per il paziente. Viene avvertita come una sensazione di tensione o peso che, in determinate condizioni quali l’ortostatismo prolungato, sforzi particolari, ma anche nelle prime fasi della malattia, può accompagnarsi a fitte dolorose che cessano comunque al rientrare dell’ernia in cavità addominale.
La grandezza della tumefazione erniaria è legata al tipo di ernia e al suo grado di sviluppo. Inizialmente è poco o affatto evidente ma con il passare del tempo diventa sempre più voluminosa fino a raggiungere in alcuni casi (ernia ombelicale ma soprattutto inguinale) un volume mostruoso. La sua consistenza al tatto è teso-elastica, pastosa o granulosa a seconda del contenuto.
La sintomatologia dell’ernia si aggrava notevolmente nel caso di complicazioni:

  • Infiammazione. È piuttosto rara e comporta la formazione di aderenze tra i visceri erniati e la parete sacculare. Di solito è secondaria ad un trauma violento o a microtraumi ripetuti, quali quelli dovuti al cinto che alcuni pazienti indossano per contenere l’ernia.
  • Irriducibilità. È caratteristica delle ernie permagne e di quelle che hanno subito fenomeni infiammatori con formazione di aderenze.
  • Intasamento. È una complicazione tipica delle ernie inguinali quando sia presente il sigma, segmento del colon contenente feci formate. In questi casi può accadere che la massa fecale si accumuli progressivamente nell'ansa erniata distendendola e ostruendola. Il conseguente blocco del transito intestinale provoca una occlusione intestinale meccanica, patologia che richiede un trattamento tempestivo. Nelle fasi iniziali e in presenza di situazioni generali particolarmente compromesse (in cui si richiede il rinvio temporaneo dell'intervento chirurgico) si può tentare anche una riduzione per taxis, manovra che deve essere eseguita con le dovute cautele, per evitare che una pressione eccessiva sull'intestino disteso possa determinarne la rottura.
  • Strozzamento. Interviene quando le strutture che formano il colletto del sacco improvvisamente esercitano un'azione di strangolamento sul segmento di intestino che lo attraversa e sul peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere con gravi conseguenze sulla circolazione dell’organo.
    Questa complicazione è particolarmente temibile perché, se non viene risolta tempestivamente, porta alla necrosi ischemica con conseguente perforazione della parete intestinale.
    La patogenesi di questa complicazione è oggetto di discussioni e le ragioni per cui un colletto normalmente beante d'improvviso si trasformi in un cingolo strozzante non sono state completamente chiarite. Molto evidente è invece il quadro clinico con cui lo strozzamento si manifesta nelle ernie esterne e che è caratterizzato da:
    • irriducibilità improvvisa (in genere dopo uno sforzo)
    • dolore spontaneo esacerbato dalla palpazione della tumefazione che diventa tesa e dura
    • segni di occlusione intestinale
    • segni di peritonite in caso di perforazione con versamento del contenuto settico in cavità addominale.
      In presenza di uno strozzamento le manovre di riduzione per taxis sono controindicate sia perché molto rischiose (rottura dell'intestino già sofferente) sia perché, quando praticate con successo e una volta che l'intestino è stato riportato in addome, non consentono di valutare l'entità dell'eventuale danno ischemico che ha subito. L'intervento chirurgico invece consente l'esplorazione diretta del viscere coinvolto e quando praticato con tempestività riesce a evitare danni ischemici irreversibili all'intestino risparmiando al paziente la più complessa e rischiosa resezione del tratto intestinale necrotico.

Più subdola invece è la sintomatologia dello strozzamento delle ernie interne che si manifesta con un quadro di Addome acuto

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Addome acuto.

Quadri clinicimodifica | modifica wikitesto

Ernia inguinalemodifica | modifica wikitesto

Si fa strada nella regione inguinale, area triangolare delimitata:

Questa area è percorsa dal canale inguinale (costituito da un orifizio interno, dal canale vero e proprio e da un orifizio esterno) che nel maschio è attraversato dal funicolo spermatico e nella donna dal legamento rotondo dell'utero.

L’ernia nel suo percorso segue il canale inguinale impegnandone prima l’orifizio interno, poi progressivamente tutto il resto fino a sporgere fuori dall’orifizio esterno. Nel suo progredire viene a contatto con il funicolo spermatico infiltrandosi tra gli elementi che lo compongono e con i quali contrae aderenze lasse. Una volta superato l'orifizio esterno il sacco erniario occupa nel maschio la borsa scrotale, nella donna la regione delle grandi labbra. Rispetto a questo percorso si distinguono vari quadri clinici:

  • Punta d’ernia: corrispondente all’impegno iniziale dell’ernia nell’orifizio interno, non è visibile né apprezzabile.
  • Ernia interstiziale: quando il sacco e quindi l’ernia hanno invaso il canale inguinale. Non è visibile ma apprezzabile.
  • Ernia inguino-scrotale: rappresenta la forma più avanzata ed evidente. L'ernia infatti, inizialmente piccola (il termine greco da cui deriva: ἔρνος,-ους significa 'germoglio', 'bocciolo'), ha la caratteristica di aumentare di volume col tempo occupando progressivamente lo scroto.

Nelle fasi iniziali l'ernia, anche se non visibile, può essere svelata ricorrendo ad una manovra particolare che consiste nell'introduzione, da parte dell'esaminatore, del dito indice nello scroto del paziente a contatto con l'orifizio inguinale esterno. Il paziente viene invitato quindi ad uno sforzo, un colpo di tosse. Ciò determina un aumento della pressione endo-addominale che spinge i visceri verso la porta erniaria e quindi verso il canale inguinale. L'ernia lo percorre e, anche se per un attimo, sporge dall'orifizio esterno venendo a contatto con il polpastrello dell'esaminatore. Una forma particolare di ernia inguinale è l'Ernia congenita (fig.5). Si manifesta abitualmente nella prima infanzia, ma può farlo anche più tardi, con una patogenesi diversa. Il sacco infatti, in queste ernie, non si forma progressivamente con il meccanismo già descritto a proposito della patologia dell'adulto, ma è presente già alla nascita per mancata obliterazione del dotto peritoneo vaginale. Quest’ultimo è un condotto, presente nella fase fetale, che serve alla migrazione del testicolo dalla sua posizione originaria vicino al rene verso il basso, nello scroto, e che, di norma, alla nascita va incontro a chiusura.

Fig.5. Discesa del testicolo nello scroto

La diagnosi di ernia inguinale è agevole nelle forme conclamate, difficile in quelle iniziali, impossibile, almeno clinicamente, agli esordi.
Nelle forme scrotali si impone la diagnosi differenziale con alcune patologie a carico del testicolo: varicocele, idrocele, tumori.

La terapia dell'ernia inguinale si divide in 2: terapia di prevenzione, che consiste nel modificare le abitudini scorrette del paziente, eliminando sigarette, alcool, migliorando la dieta alimentare e seguendo determinati esercizi ginnici[4]. Viceversa, nelle forme più avanzate, quando l'ernia è di dimensioni superiori ad un uovo, si ricorre all'intervento chirurgico.

L'ematoma è relativamente frequente. Una complicanza rara è l'ischemia e atrofia del testicolo, quando c'è una lesione dell'arteria spermatica funicolare e mancano circoli suppletivi.

Ernia cruralemodifica | modifica wikitesto

Questa ernia, conosciuta anche come ernia femorale si manifesta nella regione crurale(in corrispondenza del triangolo di Scarpa: anello muscolare in cui passa il fascio vascolonervoso femorale) (fig.6). Si fa strada attraverso la porta crurale, orifizio che serve al passaggio dei grossi vasi della coscia: arteria e vena femorale.

Colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile, in cui rappresenta circa il 50% di tutte le ernie, a causa della configurazione del bacino che comporta uno slargamento di questa porta. È costituita soprattutto da epiploon, non raggiunge mai grandi dimensioni e abitualmente non è riducibile. La diagnosi clinica è semplice nelle forme conclamate e la posizione della tumefazione che rimane costantemente al di sotto della linea inguinale di Malgaigne (che idealmente congiunge la spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico) serve a distinguerla dalle ernie inguinali in cui la tumefazione si presenta invece al di sopra. Più problematica è invece la diagnosi differenziale rispetto alle tumefazioni a carico del linfonodo di Cloquet, un grosso linfonodo presente in sede crurale e che può essere interessato da varie patologie, anche gravi.

Ernia ombelicalemodifica | modifica wikitesto

Rappresenta la terza in ordine di frequenza tra le ernie addominali. Si manifesta nella regione ombelicale facendosi strada attraverso l’orifizio ombelicale. Si distinguono varie forme:

  • Ernia embrionale e fetale. Sono entrambe di natura congenita essendo legate ad un difetto di chiusura della parete addominale presente alla nascita. L'ernia embrionale è detta onfalocele.
  • Ernia neonatale. Si osserva nel neonato per un difetto di chiusura dell’ombelico dopo la caduta del cordone ombelicale. Tende a regredire spontaneamente, in genere entro il primo anno di vita, altrimenti va trattata chirurgicamente.
  • Ernia dell’adulto. Tipica ernia da debolezza si può manifestare a tutte le età e nei due sessi con prevalenza per quello femminile e per la razza nera. Può diventare anche molto voluminosa. Nelle forme inveterate sono frequenti fenomeni aderenziali tra il sacco e la cute che può presentare edemi e piccole ulcere. L'ernia ombelicale può essere irriducibile ed andare incontro, sia pure raramente, a strozzamento. Si accompagna in qualche caso a disturbi di tipo dispeptico e a dolori vaghi irradiati a fascia.
    Fig.6 - In alto l'orifizio crurale
    In basso il forame otturatorio

Ernia epigastricamodifica | modifica wikitesto

È localizzata in regione epigastrica, quindi mediana e sovra-ombelicale. Si fa strada attraverso le piccole lacune presenti nella linea alba e che servono al passaggio dei vasi e dei nervi locali.
Può contemporaneamente presentarsi in più di un punto. Raggiunge al massimo il volume di un piccolo uovo e contiene per lo più epiploon, grasso preperitoneale e solo raramente anse intestinali.
Le ernie, quando piccole, possono rimanere a lungo asintomatiche. Altre volte, anche in assenza di tumefazioni evidenti, possono manifestarsi con sintomi anche rilevanti: dolore a cintura, dispepsia, gastralgia, che richiedono una diagnosi differenziale con alcune patologie importanti quali la pancreatite o la malattia peptica.

Terapiamodifica | modifica wikitesto

L'ernia deve essere considerata la classica malattia di pertinenza chirurgica, nel senso che può e deve essere curata solo operatoriamente. L'intervento, con le tecniche attuali semplice e rapido, viene praticato in anestesia locale, in regime di day hospital (ricovero di poche ore) e consente una rapida ripresa delle proprie attività sociali e lavorative. I rischi di recidiva sono minimi così come le complicazioni post-operatorie.
Negli ultimi anni è andato aumentando il numero dei fautori della tecnica laparoscopica, o mini-invasiva, nel trattamento chirurgico dell'ernia. È tuttavia evidente che proprio per questa patologia e rispetto alle tecniche open tradizionali essa risulta invece più invasiva e laboriosa.[5][6]. Condivisibile invece l'indicazione laparoscopica nei casi di ernia bilaterale, di ernia recidiva, di ernia contestuale ad altre patologie.

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Chirurgia dell'ernia inguinale.

Storia della terapia dell'erniamodifica | modifica wikitesto

L'ernia è responsabile di una sintomatologia non particolarmente dolorosa ma fastidiosa e spesso molto invalidante. Non stupisce quindi il fatto che fin dalle epoche più remote si sia cercato di curarla chirurgicamente nonostante la pericolosità di interventi praticati in mancanza delle più semplici tecniche antisettiche o anestesiologiche.

L'intervento che, per ovvi motivi, doveva essere rapido ed esangue, consisteva nell’isolare il "'sacco"', nell'aprirlo, nel ridurre in cavità addominale i visceri erniati e nel richiuderlo, asportandone il corpo ed il fondo e cauterizzandone i monconi.
Non prevedeva quindi una chiusura adeguata della parete addominale per cui era inevitabile la recidiva della malattia.

fig.7

È vanto della scuola chirurgica italiana il metodo che, alla fine dell'Ottocento, venne proposto per la terapia chirurgica radicale dell'ernia. Si deve al grande chirurgo pavese Edoardo Bassini[7][8] che alla fine dell'Ottocento propose una tecnica di asportazione dell’ernia inguinale con contemporanea ricostruzione della parete inguinale.

Una autentica rivoluzione tecnica avvenne quando per la ricostruzione ed il rinforzo della porta erniaria si cominciarono ad utilizzare sottile reti protesiche di materiale bio-compatibile. Questo metodo che vede tra i suoi primi ideatori Irving L. Lichtenstein[9] e un italo-americano, E. Trabucco[10], conta numerose varianti.

Attenzione verso questa malattia, tanto frequente da assumere rilevanza sociale, mostrano anche i mezzi di informazione sempre pronti a segnalare, a volte in modo enfatico[11][12][13] alcune innovazioni tecniche (costituite in questo caso da reti più leggere o parzialmente riassorbibili e da nuovi presidi terapeutici come ad esempio la colla di fibrina da impiegare al posto dei punti di sutura) rispondendo alla curiosità e alle aspettative di particolari fasce di utenti, i giovani e gli sportivi, che vogliono, in caso di intervento, un pronto recupero.

Notemodifica | modifica wikitesto

  1. ^ Zimmerman, LM, Anson, BJ (1953) Anatomy and Surgery of Hernia, Williams and Wilkins, Baltimore, pp 3
  2. ^ Grynfeltt, J.: La Hernie Lombaire. Montpellier Med., 16:329, 1866.
  3. ^ Lesshaft, P.: Die Lumbalgegend in Anat. Chirurgischer Hinsicht. Arch. f. Anat. u. Physiol. u. Wissensch., Med. Leipzig, 37:264, 1870.
  4. ^ Esercizi ginnici per ernia inguinale
  5. ^ McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. - Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation - Health Technol Assess. 2005 Apr;9(14):1-203, iii-iv.
  6. ^ McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM; EU Hernia Trialists Collaboration. - Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. -Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001785
  7. ^ Bassini, E (1887) "Un nuovo metodo per la cura radicale dell'ernia inguinale" Arch. Soc. Chir. Ital. \\: 380
  8. ^ Edoardo Bassini. "La Cura Radicale Dell'ernia Crurale" Padova, Tip. Prosperini, 1893
  9. ^ Lichtenstein I.L., Shore jm: Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernia by a "Plug" tecnique. Ann J Surg, 128: 439-441, 1994.
  10. ^ Trabucco E.: The office hernioplasty and the Trabucco repair. Ann It Chir; 64: 127-49, 1993.
  11. ^ Tommaso G. Lubrano "Un tappo, e l'ernia è guarita per sempre Nuova tecnica operatoria messa a punto negli Stati Uniti" http://archivio.lastampa.it/LaStampaArchivio/servlet/CreaPdf?ID=1136993
  12. ^ "Ernia, ecco le nuove protesi", La Repubblica - Salute, 17/01/2008 http://www.ernia.org/articoli/repubblica_170108.htm
  13. ^ "Con la colla biologica l'ernia si vince", p. 4, La Stampa - Tuttoscienze, 04/04/2007 http://www.ernia.org/articoli/tuttoscienze_040407.htm

Voci correlatemodifica | modifica wikitesto

Altri progettimodifica | modifica wikitesto

medicina Portale Medicina: accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina







Creative Commons License